Formulaire de recommandation – Clinique d’implantologie Dr Pierre Lavoie

Identification du dentiste

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Courriel : *

Téléphone (bureau) : *

Poste :

Nom : *

Date de naissance : *

Date au format aaaa-mm-jj

Téléphone (résidence) : *

Raison de la consultation : *

Est-ce qu'une estimation des coûts a été faite? *

Oui Non

Pièce(s) jointe(s) :

Radio panoramique

Radio péri-apicale

Modèles d'études

Listes des médicaments

Envoyez votre fichier :

Si vous avez plusieurs pièces jointes, veuillez les compresser dans un fichier .zip

Condition de santé particulière :

Diabète

Cardiopathie

Anticoagulé

Autre

Autres remarques :

Une copie du formulaire sera envoyée à votre adresse courriel.